高功能自闭症及其与注意缺陷多动障碍的差异

今天是自闭症日，我们来和大家聊一聊大家经常忽略的高功能自闭症，并且告诉大家如何将它与注意缺陷多动症区别开。

自闭症（AutisticDisorder）和注意缺陷多动障碍（AttentionDeficitHyperactivityDisorder，简称ADHD）是两种儿童常见的发展性疾患。ADHD的主要特征为注意力不良、过动和冲动；而自闭症的核心症状则是以社会互动异常、沟通障碍和刻板重复的行为模式为主。

虽然自闭症与ADHD的核心症状看起来极为不同，但实际上，他们有相当多类似的临床表现及功能缺损。自闭症儿童常伴随ADHD症状；ADHD儿童也有许多自闭症的行为表现，这使得鉴别时常面临极大的困难，尤其是自闭症状较不严重的高功能自闭症（High-FunctioningAutism，简称HFA）及ADHD儿童的区辨。

符合自闭症诊断标准，但智能和学习能力相对而言较为正常的儿童，亦即在标准化智力测验的评估下有等于或高于70分以上的智力水平者，称为HFA，他在自闭症疾患中约占11%~33%的比率。

虽然HFA儿童认知功能比起伴随智能不足的自闭症儿童要好，没有明显的脑伤以及神经或生理缺损，但是自闭症的三大核心症状仍是相同的，只是较轻而已。他们在人际互动上仍有明显的困难。他们的沟通能力较差、难以解读他人的情绪状态及肢体语言、缺乏社会情绪互动的能力，另外，也较缺乏弹性，行为及思考都较为僵化与固着。

在社会领域的缺损方面，HFA儿童的眼神接触较少、解读情绪状态及肢体语言的能力较差、缺乏社会情绪互动的能力；纵使有些儿童有动机想与人互动，但其表现也会给人主动且怪异的印象。

在沟通能力缺损的方面，儿童会有口语表达能力发展迟缓、开启或维持对话沟通困难、不当仿说、代名词反转、说话音调怪异或平板、音量过低或过高、说话的节奏怪异、不擅使用形容词或比喻、缺乏非语言沟通行为以及在社会情境中不擅使用语言规则等情形。

在局限、重复及固着行为方面，儿童的问题则包含强烈地专注在某项事物或活动上、兴趣窄化、坚持要从事不具功能的仪式、习惯或动作（例如：拍掌、摇晃身体等等…）。

另外，对感官刺激过度敏感或反应迟钝、注意力分散、冲动性高、过动、动作协调困难、焦虑及忧郁也是这些儿童在临床上常见的特质。

针对HFA及ADHD儿童临床症状相似性所做的研究结果发现，两群儿童都有明显的ADHD核心症状、自闭性症状及一般性心理病理功能损伤，且多数的核心症状严重度及功能缺损并无显著差异。

高达95%的HFA儿童有注意力的问题，57%有过动症状，50%冲动控制力不佳，且60%~75%的HFA儿童会同时符合ADHD的诊断。

另外，ADHD儿童出现自闭症状的比率也相当高，高达55%~85%的ADHD儿童有社会互动困难，35%~71%有局限重复的活动和兴趣，65%~78%有语言和非语言的沟通问题。有65%~80%的家长都报告说孩子有明显的社会互动及沟通障碍，这些ADHD儿童与HFA儿童同样缺乏觉察他人感受的能力、难以形成适当的同侪关系、难以引发或维持与他人的谈话、不善使用非语言的沟通、说话的形态怪异，常出现局限刻板而重复的行为，且普遍存在固着性的兴趣及行为。

HFA与ADHD儿童都有社交及人际互动的问题，差异主要在于ADHD儿童的社交互动缺损较轻微，而且这些差异从婴儿期即会呈现出来，并且会随着年龄增长更趋明显。

HFA儿童在社会接触问题、焦虑/僵化，以及固着性行为等三方面的严重度明显比ADHD儿童高。自闭症儿童的社会互动问题较严重、退缩行为较多，且具有特定而怪异的人际互动与沟通模式，例如：缺乏同理心、难以理解社会讯息等等…，利用这些特性可以协助区分自闭症儿童及ADHD儿童。

相关研究指出自闭症儿童普遍存在心智理论发展迟缓或缺损的现象，即使是智力正常的高功能儿童亦然，而这也是导致他们行为异常及社交功能缺损的主因之一。虽然心智理论缺损并未特属于自闭症，但研究发现利用心智理论功能的表现确实有助于区分自闭症、正常人及其他精神疾患。

心智理论（theoryofmind）属于社会认知能力的一部份，它是一种与生俱来的心智表征能力，也是个体在发展社会互动及建立人际关系时的前提条件。个体在社会发展的过程中，就是借着这种能力来区辨心理状态与现实世界的关系（例如：想法与事实可能是不一致的），并进一步去解释因心智状态所引发的行为。是故，有学者就将心智理论定义为推测他人的想法、信念、欲望、感受及意图等心理状态，并以此预测和理解其行为的能力。

此种能力的发展与人类生活有极重大的关系，特别是对于内在想象、社会关系以及互动沟通有重大影响力。因此，当其潜在的神经基质受到功能性或结构性损伤时（包含颞叶、顶叶下方及额叶的神经网络），个体的社会性功能就会出现不利的后果。例如：无法了解他人行为背后的动机、难以站在他人立场思考及接受他人观点、社会互动能力差、缺乏沟通人际需求的能力等等。像自闭症儿童在社会、语言、想象力及社会功能领域的损伤，就是心智理论能力缺损所导致的后果。

对自闭症心智理论能力所做的研究已经一致地证实，自闭症儿童确实普遍存在着心智理论能力的缺陷，而且此种缺陷不但遍及各种智力水平的自闭症儿童，也与其核心症状的严重度有显著相关，特别是社会互动及沟通两部分。此外，目前已有些研究指出ADHD儿童与正常儿童的心智理论能力并没有显著差异。所以利用心智理论功能的表现可协助区分自闭症与其他精神疾患。

心智理论能力与其他认知能力相同，都会循着固定的程序发展，针对人类心智理论能力发展阶段所做的研究显示，婴儿在生命的初期即会渐渐展现出心智理论的前备概念，接着再随着年纪增长慢慢发展出其他更为进阶的心智理论能力。心智理论能力的发展层次见下表。

由上述的发展阶段可知，心智理论能力从婴儿期即开始发展，且会一直持续进行到青春期早期。在孩童心智理论能力发展的过程中，有一个极重要的里程碑，即是出现角色取替（perspectivetaking）的能力。此时，个体已经开始能够站在他人的立场来思考，并据此推测他人的信念、感受和心理状态。角色取替能力又可区分为第一顺位信念能力（first-orderbelief）及第二顺位信念能力（second-orderbelief）两种。第一顺位信念能力是指一个个体能推估另一个个体的心理状态，了解其对现实事件的观点，这种能力通常要到4岁之后才会稳定出现。而所谓的第二顺位信念能力则是指一个个体可以了解他人如何看待其他人的想法，即是站在第三者的立场来看A如何设想B对现实事件的想法；这种能力则至少要到5~6岁才会发展出来。

来自精神心理病理的研究已经一致地发现，HFA的异常行为和社会功能缺损与心智理论能力缺陷有密切的关系，而且此缺陷遍及各个年龄层。这群儿童在心智理论的前备技能、开始出现真正的心智理论能力，以及更为成熟的心智理论能力等三阶段的发展不但比同龄正常者差，甚至不及更为年幼的正常儿童，以及智力较低落的唐氏症儿童。这也再次证实心智理论能力确实是自闭症的核心缺损，无法完全以智力及语言能力等其他认知功能损伤做解释。

首先，在前备技能的部分，自闭症儿童辨识脸部情绪及情境相关情绪的能力明显比正常儿童低。

再者，针对开始出现真正的心智理论能力部分，HFA儿童的第一顺位心智能力甚至比生理年龄更为幼小的正常儿童明显差。

最后，在更为成熟的心智理论能力部分，自闭症儿童的第二顺位信念能力明显比心智年龄相当的正常人差，且此一缺损无法以较高的智力水平来补偿。

HFA儿童比起一般儿童更常出现无法理解他人意图的反应，在从声音表情中去解读出他人真正的情绪与心理状态时有困难，而且很容易相信他人的表面说辞。他们常常依据自己的想象做出错误不合逻辑的推论。他们很容易把别人说的话都当成事实，所以听不太出讽刺和隐喻。纵使有些能力较好的儿童可以推测情境或欲望会引发他人什么样的情绪和想法、能推测别人会有的错误信念、会分辨说话者所说的意思并非字词表面之意，但是仍有困难判断或说明引发这些情绪及想法的原因、为何他人会形成错误信念，以及发话者的意图为何（在进行确认问题时，HFA儿童时常一脸茫然或困惑地表示：「我不知道」）。

除此之外，6~7岁之后正常儿童已经开始发展出了解弦外之音的能力；HFA儿童在理解讽刺、假装、玩笑及说谎等高层次的心智理论能力上明显比同龄正常儿童差，他们所做的心理状态归因较少且错误率较高。纵使有些儿童可以将行为与其心理状态做联结，但在正确描述及推测心理状态的起因时仍有困难。在遇到讽刺和隐喻时，他们很难理解所谓的弦外之音，不懂当别人所说的话与事实不符时，应该从表情中去判断发话者的情绪状态与意图。

正常的7岁女童以及9岁男童在失礼侦测（觉察失礼言行的能力）上就已经有相当良好的表现。但是，智力正常且能通过第二顺位错误信念测验的HFA及亚斯伯格儿童，侦测失礼的能力却明显比同龄正常儿童差。而且这种高层次心智理论功能缺损的现象，在HFA成年身上依然存在。

在严格控制干扰变量的情况下，多数研究都指出ADHD儿童在心智理论的前备技能、开始出现真正的心智理论能力，以及更为成熟的心智理论能力等三个阶段的发展与同龄正常者相当，无明显差异。

首先，在控制了智力、年龄及性别等因素后，高功能广泛性发展疾患组理解讽刺的能力明显比ADHD组差，且更易将讽刺误认为赞美。但两组在理解隐喻及第一顺位错误信念上的表现并无显著差异，这显示理解声音表情及弦外之音这种较为成熟的心智理论能力缺损是特属于自闭症儿童的，可用来协助鉴别诊断。

再者，在控制了年龄、性别及智力等因素后，HFA儿童虽然在情绪理解的层次及正确率上与ADHD/ODD相当，但是辨识脸部表情（如：喜、怒、哀、乐）的能力却比ADHD/ODD要差，这显示此种正确辨识他人脸部表情的缺陷是特属于自闭症的，可用来区分自闭症及其他的发展疾患。

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