疑义相与析渡过家长群典型案例讨
船夫／文
“渡过”家长群有一个孩子，14岁初二发病，到现在已经有14个年头了。人生最宝贵的青春年华，都在与病魔为伴，听来让人唏嘘。家长带孩子四处求医，更是苦不堪言。
应家长要求，我和“渡过”家长群答疑组成员一起，为孩子做了一次病情讨论。现公开发布，供其他家长参考。
一、年-年，第一个四年，病情慢性发展的四年。
孩子在初中，有一次相对比较严重的抑郁、焦虑发作。这是她第一次发病。服药一个月后，症状大幅缓解。后来大部分时间都没有吃药，带着轻微的抑郁、焦虑症状学习。
讨论：似病非病，要不要吃药？
1.症状不是很严重，可吃也可不吃药的情况下，要不要吃药？如何正确识别抑郁反复发作和普通心理问题或短暂性的应激障碍、适应性障碍？
从这个案例看来，如果是抑郁发作的话，早吃药，彻底消解症状，好过不吃药“硬扛”。不吃药，不彻底根治，保不准病情迁延，几年后症状加重变成难治型。
2.发病初期，要不要用稳定剂？如何正确识别软双相？
现在孩子确诊是双相，但当时的确没有任何躁的迹象，家族也没有双相遗传背景。这样，不能仅仅凭起病年龄小，只是焦虑和轻微抑郁症状，就长期吃稳定剂预防。
当然，四年是一个漫长的时间段，孩子有没有间歇自愈、情绪正常的平稳期？有没有反复发作的特点？有没有由于波动太小，而被家长忽视？这个是存疑的。
3.初次表现为抑郁发作的双相障碍，有没有可能存在长达几年的抑郁期而不转相？
从这个案例看来，这种可能性是存在的。
二、年－年，第二个四年，错过最佳正确诊治时间的四年
孩子在北大六院诊断为抑郁症。每天2颗舍曲林，能基本维持“正常”生活、学习状态。但情绪起伏大，大约有15%的时间处于显著的心情愉悦和精力旺盛的状态。
这个时期，具备一定的快速循环的特征，应该尽早做出双相、至少疑似双相的诊断。可惜长达4年未能正确诊断，错过了最佳治疗期。抑郁药的长期使用，诱发了快速循环，并使易激惹特质慢慢内化、固化。
讨论：要不要按双相治疗？
1.病患、家长在面诊时，务必准确描述病情。
家长和孩子，当初在和主治医生做病情描述时，没有准确表达，是导致误诊的主要原因。家长当初多次面诊，只字未提“开心”状态。
2.医生是可以信赖的吗？
答案是肯定的，但医生也会犯错误，甚至不止一次。孩子虽然能够坚持学习和生活，但状态之差，已经远不止抑郁症治疗的残余症状。抑郁症1-2年疗效不好，即使不能怀疑双相，但至少应该归于难治型抑郁症，需要尝试换药，并且通常要有两种或两种以上药物合用。
漫长的4年，只用一种药物维持治疗，只部分缓解抑郁症状。从这个意义上讲，医生是有责任的。
3.何种状态才是“正常”生活和学习状态？“病态”和“带症状生活和学习的状态”有什么区别？
“不吃药，什么都干不了”，吃药后，至少能“正常”工作和生活。正是基于这个判断，家长放弃了对疾病进一步深化治疗的意愿，错过了最好的按双相治疗的时期。
正常抑郁症的有效治疗，都会或多或少有残余症状。一般表现为动力不足；容易疲劳；有点睡眠障碍；或遇到突发压力、应激事件、气候变化情绪小幅度波动等，这不必太在意。但是，如果情绪经常没有缘由地出现大的起伏，就要警惕不是残余症状，而是病本身的症状。
4.长期服用抑郁药会导致单相变成双相吗？
理论界存在争议，但至少是诱发躁相和快速循环出现的重要外部因素。
三、年7月到9月，医院治疗。诊断精分，每天吃大量的中药和1.5mg的利培酮。
1.医院治疗。
2.精神类疾病的治疗，建议中药只作为辅助调理用药。
四、年－年，第三个四年。按难治性抑郁治疗，是病情向难治型发展的四年。
期间孩子曾住院，诊断抑郁症加社交恐惧。精神状态以及情绪循环起伏的幅度加大。开始采用2-3种药物组合，所用的赛乐特和文拉法辛都有较强的转躁性。
讨论：要不要换药？隔多久换？
1.如何客观评价一组药物的疗效？要不要换药？
评价一组药物的疗效如何，一方面要看症状的改善程度多少，另一方面也要对比以前药物的疗效。本案例的2个药物组合使用后的情绪病态波动幅度，比原来的更大，故应该尝试新的药物组合。
2.如果一组药物的疗效不理想，要间隔多长时间才换新药？
本案例的2组药物，治疗效果都不理想，但平均每组服用了2年。间隔时间太长。其实，考察新启用的药物的疗效，正常需要三个月左右时间。如果不理想，要果断撤换。
3.是不是精神疾病治疗不彻底、拖的时间越久，越难治疗？
从本案例看来，是这样的。
五、年至今，开始双相治疗，面临情绪平稳和动力不足的两难的局面，典型的难治性双相障碍
讨论：要不要换医生？何时换？
在回答核心问题之前，我们来仔细分析几位名医的用药思路、脉络，看看他们的治疗方案是否科学、有独到之处？
◆A主任确诊双相，用拉莫三嗪、德巴金、喹硫平稳定剂组合。病情好转，但存在焦虑、动力不足等抑郁症状。
◆B主任第一次调药：在原来医生用药的基础上，把德巴金从mg增加到mg,并增加文拉法辛。病情没有改变，相反激惹增加。本次及以后的多次调药，根据睡眠、焦虑情况，又酌情使用劳拉。
◆B主任第二次调药：一个月后，维持稳定剂不变，把抗抑郁药调整为百忧解，合用氨磺必利一个月以增加动力。病情有改善。
◆B主任第三次调药：一个月后，停氨磺必利。尝试减少德巴金mg，以减少稳定剂对于情绪和动力的压制。
◆B主任第四次调药：一个月后，尝试再减少德巴金mg，并加舒肝解郁胶囊4粒。
◆B主任第五次调药：一个月后，孩子受失恋应激事件影响，抑郁加重。把百忧解增加到4粒，并新加百适可3粒，并加舒肝解郁胶囊至6粒应对。
◆B主任第六次调药：一个月后，应激事件影响减小，把百忧解减少至2粒，舒肝解郁胶囊减少至4粒。
◆B主任第七次调药：一个月后，尝试减小喹硫平至mg，孩子脾气加大。
◆B主任第八次调药：一个月后，加回喹硫平至mg。
◆B主任第九次调药：一个月后，鉴于抑郁加重，减少德巴金至mg,换百忧解为4粒SNRIs的米那普伦，加上3粒的SRRIs的百适可组合。停舒肝解郁胶囊。
◆B主任第十次调药：一个月后，开始尝试加稳定剂，减少抑郁药。德巴金增加至mg,减少米那普伦至3粒。
◆B主任第十一次调药：一个月后，孩子住院，调整抗抑郁药为1.5粒的文拉法辛和25mg的舍曲林。
◆B主任第十二次调药：一个月后，由于文拉法辛增加激惹，逐渐减少直至停掉。在后面几个月，逐渐增加喹硫平至mg.睡多，孩子缺乏活力。
◆B主任第十三次调药，也是最后一次调药。从初次调药算起，历时一年半，进一步增加稳定剂。德巴金调至mg，喹硫平调至mg。抗抑郁药改用动力性好、致躁性弱的安非他酮。但效果依然不好。至此，家长失去耐心。
家长开始转向C主任求治。
◆C主任第一次调药：继续B主任的调药思路，维持稳定剂组合不变，加大拉莫三嗪至mg,尝试最新的抑郁药阿戈美拉汀。
◆C主任第二次调药：一个月后，效果依然不理想。调换抑郁药的努力进入死胡同，开始尝试调换稳定剂和精分药的治疗方案。用碳酸锂mg代替德巴金mg,用10mg的阿立哌唑代替mg的喹硫平。
◆C主任第三次调药：一个月后，减停抑郁药阿戈美拉汀。以后，不断调整碳酸锂和阿立哌唑的用量。病情反复、不稳。期间家长曾自行调用阿立哌唑。
治疗效果依然不好，家长焦虑情绪加剧。因和C主任的沟通不顺畅，转回北京六院就近治疗。新的医生在C主任用药基础上，换阿立哌唑回喹硫平，尝试加抗抑郁药氢溴酸西酞普兰。
分析以上调药过程，B主任的调药思路是：前期尝试减少稳定剂，增加抑郁药，并不断调配抑郁药组合；后期尝试增加稳定剂，减少抑郁药，并尝试用温和的抑郁药。C主任在B主任的基础上，穷尽了更换抑郁药方案后，开始着手尝试改变稳定剂。他们调药的思路，清晰合理，有条不紊，合乎科学和逻辑。
讨论：
1.是否需要找有名医看病、调药？
分析本案例几位名医的用药，确实有独到之处，对于久治不愈的患者，建议找他们看病，并保持足够耐心，全程遵照医嘱治疗。否则，医院治疗。
2.如何看待B主任调药1年半，病情却没有大的改善？
精神疾病是一类个体差异巨大的疾病，药物治疗是一个不断试错的过程，即使临床经验十分丰富的B主任也不能确保成功。正是B主任一年多来的不断调药，为找到将来的终极最优方案，打下了坚实的基础。
3.要不要换医生，隔多久换？
结合本次案例的经验、教训，对于有名望的医生，即使效果不理想，也建议一跟到底。对于普通医生，如果治疗效果不好的话，建议半年到一年之间更换。
4.躁相不充分，但如果长期按抑郁症治疗不彻底，可否按双相治疗？
从本案例来看，时间足够长（2-3年）的话是可以的。
5.要不要自己调药？
结合本案例的情况来看，还是不建议。孩子家长自行调用阿立哌唑，是对C主任治疗的极大干扰，一定程度导致了患者家长和医生沟通不畅。
六、我对于本案例的建议
◆用药方面：
在B主任和C主任等医生大量调试稳定剂和抑郁药的基础上，可以形成一个大致的判断：稳定剂有较大的调整空间，应该作为主药；抑郁药调整的空间很小，作为辅助用药尽可能少用或不用。具体方案可再细致讨论，不赘述。
◆心理治疗方面：
心理治疗应当建立在药物充分有效、病情得到基本控制的基础上。本案例中，患孩排斥心理治疗，加上病情始终不能稳定，因此，不建议强行采用心理治疗。如果将来时机成熟，建议及时跟进，以提高对药物的应答，减少对于药物的依赖。
假如孩子在发病初期的学习障碍阶段，接受高密集、大力度的正强化认知训练，结果会如何呢？我是持怀疑态度的。因为缺乏维持长期高效的外在环境和内在动力，干预之后病情反复，应该是大概率的事情。
◆求医方面：
一是心态上，要保持接纳和警觉的平衡。既要有平静看待疾病、接纳孩子状态的平常心，又要有不懈怠、不麻木，给孩子寻求更多药物改善空间的警觉心。
二是寻求药物治疗和心理社会干预的平衡。重视对孩子的病情及服药状态的观察，并且要学会观察重点，才能向医生准确汇报孩子的症状。
三是就医方面，寻求谨慎和信任的平衡。在药物方面信任专业医生。
◆家长学习、成长方面：
本案例一个最为珍贵的经验和教训是，家长应该学习一定的精神疾病方面的知识。这对于孩子尽快确诊，合理治疗，少走弯路，会有很大帮助。
一方面，在和主治医生描述病情时，能抓住重点，过滤掉不必要的细枝末节，为医生正确诊断提供条件。
另一方面，如果家长知识足够丰富，在医生用药方面，可以把自己和孩子平时亲密接触时获取的情况准确告诉医生，供其参考。
家长学习知识的最佳途径，莫过于和其他家长交流互动。尤其是像“渡过”家长太原治疗白癜风的医院太原治疗白癜风的医院