伴精神病性症状的抑郁症的诊断和治疗
大夫：
您好！我是一个70岁的老人，经常拜读《精神分裂症咨询》。因儿子诊断为“伴有精神病症状的抑郁”，我心烦意乱。4年前我儿子去香港工作，当时由于失恋、考研失败、居住环境差等，逐渐变得懒散，迟到，不愿社交，工作失误，受老板的责骂。两年前儿子被迫辞职回家，发现他经常唉声叹气，无精打采，当时我们简单地认为他只是情绪的问题。医院精神心理门诊看病，测出时中度抑郁症，还有轻度精神病症状（偶尔有幻听，大多数是被人批评，有时认为别人迫害他，偶尔认为自己脑子想的东西没有说出来，别人就知道，有时会有敌对性）。最先服用曲唑酮15天，他说好了，就不肯再服药，结果复发。中间服过中药、做过针灸，一点效果都没有。后来到广医院就诊，开始服用帕罗西汀，差不多最大量，儿子产生了自杀念头，觉得很难受。于是住院治疗，做了12次电休克，服药文拉法辛mg，奥氮平5mg，博思清6粒，好转出院。诊断为“伴有精神病症状的抑郁”，我想会不会是《精神分裂症咨询》那本书中提到的精神分裂症后抑郁？
在治疗方面，如果我儿子再服2个月博思清后，阳性症状没有了，阴性症状也恢复得好，是否可以只服抗抑郁药。或者按精神分裂来看，抗抑郁药抗精神病药一直服下去？另外，听广州某神经外科主任说，难治性精神病、抑郁症首选外科微创手术，在脑袋上面开一个1-3cm口，行立体定向射频热凝阻滞术，效果达到95%以上，除了减轻躁动，还可降低精神分裂症，难治性抑郁患者得用药量，恢复患者得自知力，大夫您觉得这种方法可靠吗？还有如何促进他自觉服药也是一个重要问题。请指明方向，谢谢！
金**
金老先生：
您好，首先感谢您的来信，感谢您对我们的信任。您这么大年纪还在操心孩子生病的事情，实在不容易。从您信中，主要提出了4个问题:1.伴精神病性症状的抑郁与精神分裂症后抑郁怎么区分？2.在伴精神病性症状的抑郁治疗过程中，抗精神病药能否减停？3.外科微创手术治疗是否可靠？4.如何促进患者自觉服药？
第一，患者精神病性症状与抑郁情绪同时存在的情况十分常见，临床医生常常需要在两者之间进行鉴别。其中，精神分裂症后抑郁是以精神病性症状为主，抑郁情绪多发生在精神病性症状之后，与精神病性症状关系密切，随精神病性症状改善而缓解。而伴精神病性症状的抑郁患者，则是先有抑郁情绪，在抑郁情绪的基础上出现精神病性症状，且多以指责、埋怨、谩骂等幻听或者自罪自责妄想为主的精神病性症状，不带有精神分裂症的症状特点（如思维想法荒诞离奇，常人很难理解）。其次，当精神分裂症不以您所说的阳性症状为主，而以情感平淡、退缩等阴性症状为主要症状时，也常会让人误以为是抑郁，但它常缺乏抑郁患者的悲观、绝望等强烈的负面体验。此外，两者都有可能表现为活动减少，但精神分裂症患者更多是社会退缩，专注自己内部世界，而抑郁症的患者是活动的速度的缓慢、活动量的减少，人没有兴趣、缺乏精力去做事。当然还有很多其他鉴别点，这往往需要专科医生进行更加深入的辨别。
第二，针对伴有精神病性症状的抑郁障碍的治疗，在使用抗抑郁药物的同时，可选择合用第二代新型抗精神病药，剂量应根据精神病性症状的严重程度适当进行调整，当精神病性症状消失后，继续治疗1-2个月，若症状未再出现，可考虑减少抗精神病药的剂量，直至减停。但减药速度不宜过快，避免出现撤药反应。所以若您孩子症状稳定，可以尝试减精神病药物，维持抗抑郁药单一治疗，不过减停药物过程应在大夫指导下进行，切勿自己随意调整用药。
第三，目前中度以上的抑郁障碍主要治疗仍是抗抑郁药治疗和心理治疗。物理治疗可作为辅助，需要根据患者个体情况具体考虑。其中物理治疗包括电休克治疗、重复经颅磁刺激治疗、迷走神经刺激及深部脑刺激。其中除电休克疗效较为明确外，其余的物理治疗方式尚处于试验性治疗阶段。而您听说的脑部微创立体定向射频热凝阻滞术属于侵入性的脑外科手术，术后潜在的不良反应及并发症诸多，确切的治疗证据有限，不作为推荐方案。
最后，临床上患者不自觉服药常有以下两种情况，一是对自身疾病缺乏认识，二是由于药物的不良反应难以坚持，您孩子这两种情况均有。针对第一种情况，主要通过加深对疾病的了解，包括对疾病症状及治疗原则等，认真听取就诊过程中医生告知的相关疾病信息。针对第二种情况，不同的患者对于各类药物及不良反应的耐受程度不同，若您孩子服药后不适，应及时向医生反映，让医生去判断是否需要调整治疗。药物依从性与预后直接相关，提高患者的服药自觉性十分重要。
以上就是我对您信中疑问的解答，希望对您有所帮助。祝您的孩子早日恢复健康，也祝您身体保持健康。
陈彩丽医生
本文由廖金敏编辑校对。
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